معالجة السمنة-الحمية-العلاج-السلوكي-الدوائية-Obesity- Treatment

معالجة السمنة-الحمية-العلاج-السلوكي-الدوائية-Obesity- Treatment

معالجة السمنة: مدخل أساسي في تدابير الحمية: 

فوائد تخفيف الوزن: يترافق تخفيف 10 كغ عند الناس بما يلي:

• انخفاض معدل الوفيات الكلي أقل من 20%
• 10 مم زئبق ضغط انبساطي و20 مم زئبق ضغط انقباضي
• 50% سكر صيامي
• 10% في الكوليسترول الكلي و8% ارتفاع الكوليسترول عالي الكثافة

مقاربة علاجية:

المعالجة الأكثر فعالية للسمنة هي المقاربة المتعددة التي تحتوي على العديد من الاستراتيجيات التي يجب أن تكون مخصصة لكل شخص بشخصه من أجل أفضل النتائج. وأول مرحلة في العلاج هي تقييم الشخص بتحديد:

• التاريخ المرضي لكسب الوزن والمحاولات السابقة لتخفيف الوزن
• الحمية الحالية التي يخضع لها هذا الشخص ونمط الوجبات والطعام المفضل لديه.
• مستوى النشاط الفيزيائي الحالي
• درجة الاندفاع وجاهزية الشخص للبدء بالتغيير

المعالجات المفضلة: عندما يتم توضيح هذه المعلومات يمكن العمل على حزمة من المعالجات بالمساعدة مع المريض.

تدابير الحمية Dietary management

يتوفر حاليا في العالم عدد كبير من الحميات المخصصة لتخفيف الوزن موجهة لعموم الناس تتراوح بين الحميات الصحية ذات التخفيف المعتدل في الطاقة إلى أنظمة الحمية المعقدة المعتمدة على صنف واحد من الطعام والتي هي محور تساؤل في الدراسات الطبية.

يجب أن يكون الهدف من كل حميات تدبير السمنة هو مساعدة الأشخاص للتخفيف من وارد الطاقة لديهم إلى مستوى مقبول بينما يقومون بتناول الحمية التي تحتوي على الكفاية من جميع العناصر الغذائية الأخرى، المنسجمة مع صحة جيدة وتكون عملية للمتابعة وقابلة للتكيف مع نمط الحياة. نضع المقاربات هنا بخطوطها العريضة والتي يمكن فيها الجمع بين عناصر مختلفة.

الحميات الغذائية منخفضة الدهون أو الأكل الصحي المعدل:

استنادا إلى “ميزان الصحة الجيدة”، يمكن تحقيق تخفيض معتدل في الطاقة عن طريق التخفيف من أو التخلص من تناول السعرات الحرارية المركزة وخاصة من الدهون، وزيادة تناول الفواكه والخضروات بما لا يقل عن خمسة حصص يوميا والحفاظ على تناول الحبوب الكاملة واللحوم الخالية من الدهون أو الأسماك ومنتجات الألبان قليلة الدسم. هذا النظام هو مثالي للتشجيع المعتدل على فقدان الوزن من 0.5 إلى 1.0 كغ بالأسبوع مع تغيير طويل الأجل في عادات الطعام ومناسب للأفراد الذين لديهم دافع جيد. على الرغم من الأفراد الذين يبحثون عن استجابة سريعة قد لا يجدون معدل فقدان الوزن والالتزام به على المدى الطويل مقبولا، فقد أظهرت المراجعة المنهجية الأخيرة أن الوجبات الغذائية منخفضة الدهون تعطي خسارة كبيرة في الوزن تستمر إلى 36 شهرا. (-3.55 كجم، 95٪ سي، -4.54 إلى -2.55 كجم)

(–3.55 kg, 95% CI, –4.54 to –2.55 kg).

الحمية منخفضة الكربوهيدرات Low carbohydrate diets

إن الحمية منخفضة الكربوهيدرات وتعرف أيضا بالحمية الخالية من البروتينات السريعة المعدلة، وتحدد بأنها حمية تعطي أقل من 40 غرام باليوم من الكربوهيدرات. تركز الاهتمام الحديث في هذه الحميات بعد الانتشار الواسع والنجاح الواضح لحمية أتكنز Atkins®. توصي هذه الحمية بتخفيض لمدة أسبوعين في وارد الكربوهيدرات لأقل من 20 غرام باليوم مع تناول كميات غير محدودة من البروتينات تشمل الدواجن والسمك والبيض واللحم الأحمر والدسم مثل الزبدة وزيت الزيتون. يستمر تقدم نقص الوزن ومن ثم نصائح برنامج المحافظة على الوزن لكن مع تحديد أخف للكربوهيدرات. تترافق الحميات قليلة الكربوهيدرات مع فقدان وزن أكبر بعد ستة أشهر (لكن ليس بعد 12 شهر) من الحمية قليلة الدسم التقليدية. يلزم دراسات ذات مدة أطول لتقييم التغيرات في حالة التغذية وعوامل خطورة الأمراض القلبية الوعائية والتأثيرات الجانبية لهذه الحمية.

خطط تخفيف الوزن المنظمة Structured weight loss plans:

هذه البرامج مصممة ليتم اتباعها لفترة محدودة من الزمن يتم خلالها اتباع لائحة موصوفة بشكل مفصل. بشكل مثالي يجب أن تقدم هذه الحمية 7500 كيلو سعرة حرارية باليوم أقل من الوارد قبل اتباع الحمية وتشمل الكفاية من المواد المغذية. إن الفوائد بالنسبة لبعض من يتبعها هي حصولهم على نمط طعام مخصص مقارنة ببرامج الحمية النظامية. تترافق بعض الحميات بلقاءات منتظمة للدعم حيث يتم قياس وزن المريض وتحفيزه من قبل مشرف البرنامج والأشخاص الذين يتبعون برامج التخفيف أيضا. تشمل مساوئ البرنامج التكاليف الأكبر وقسوة بعض البرامج، مما يجعل تطبيقها صعبا خاصة ضمن العائلات المشغولة أو نمط حياة العاملين، وهي مخصصة للاتباع لفترة قصيرة من الزمن لا تدخل ضمن أنظمة الطعام الصحية طويلة الأمد (على الرغم من أن بعضها يدخل معه برامج محافظة على الوزن طويلة الأمد). تشمل الأمثلة عليها مراقب الوزن Weight Watchers® (www.weightwatchers.co.uk) وعالم التنحيف Slimming World® (www.slimmingworld.co.uk).

تعداد السعرات الحرارية Calorie counting

يعتمد على فكرة بسيطة في تخفيف الوارد من الطاقة إلى مستوى أٌقل من مستوى صرف الطاقة الأعظمي – أساسي لتخفيف الوزن- لكن ليس منسجما بالضرورة مع الوارد الغذائي المثالي أو تحسين الصحة على المدى البعيد. على كل حال بعض الناس يفضل المرونة في البرنامج المتبع بحيث يمكن لهم أن التخطيط لما سوف يكون واردهم الغذائي وهذا يختلف من يوم إلى يوم شاملا للأطعمة الغير محببة والتي لا يتم التشجيع عليها في الحالات الاعتيادية في برامج تخفيف الوزن، فهي ممكنة ولكن غير مرغوب فيها في الحمية المعتمدة على الوارد المنخفض من السعرات الحرارية، مثل الشوكولا والمقرمشات وبعض المشروبات. توجد قوائم بالعديد من الأطعمة المتوفرة مع محتواها من السعرات الحرارية في العديد من الكتب والمراجع الطبية.

الحميات منخفضة السعرات الحرارية بشكل كبير Very low-calorie diets (VLCD)

الحميات منخفضة السعرات الحرارية بشكل كبير تعطي أقل من 1000 كيلو سعرة حرارية باليوم وهناك حميات تعطي ما يقارب من 400 كيلو سعرة حرارية باليوم. الحميات منخفضة السعرات الحرارية المتوفرة تجاريا تكون عادة على شكل سوائل ومشروب أو حساء معتمد على الحليب يهدف لتزويد المستهلك بمتطلبات المواد الغذائية الكاملة في اليوم ضمن حدود الطاقة المطلوبة فقط. يمكن تصنيع حميات مشابهة لها في المنزل من الحليب لكنها تتطلب مكونات غذائية مكملة صغيرة التركيب. وقد أظهرت دراسات رجعية أن الحميات منخفضة السعرات الحراري بشكل كبير فعالة في تحقيق خفض للوزن بوقت قصير من 4 إلى 8 أسابيع وفي بعض المرضى وليس في كل المرضى يتم الحفاظ على هذا التخفيض لفترة زمنية أطول. توجه الاهتمام إلى انخفاض كتلة الجسم الصافية lean المترافق مع فقدان الوزن السريع مع غياب التثقيف حول عادات الطعام طويلة الأمد. تعتبر الحميات منخفضة السعرات الحرارية بشدة مضاد استطباب في الأشخاص الذين لديهم قصة مرضية أو لديهم إمكانية محتملة للأمراض القلبية أو الحوادث الوعائية الدماغية أو أمراض الكبد أو الكلية أو فرط البولة الدموية أو الفرفريات أو الاضطرابات النفسية.

استبدال الوجبات Meal replacement

يعطي برنامج استبدال الوجبات وبشكل مشابه للحمية منخفضة السعرات الحرارية بشدة الذي يحتوي على كل الأغذية، مجال واسع من الأطعمة تسهم في تناول مقدار محدود من الطاقة لكن يتم دعمها بالمكملات الغذائية micronutrients. تتنوع أصناف الطعام لكنها تشمل الحليب milk shakes والحساء ووجبات معتمدة على الحبوب ووجبات طعامية محضرة بشكل مسبق. تعطي معظم البرامج مرونة لمتبع الحمية ليختار بين وصفات قابلة للتبديل ضمن حدود الوارد المطلوب من السعرات الحرارية، وقد تشمل قائمة طعام طبيعية لكن محسوبة السعرات.

تعطي بعض الحميات دلائل ارشادية لنمط الحياة بزيادة النشاط الفيزيائي. وعلى كل حال عندما يكون المريض قادرا على تأمين هذه الوجبات بشكل جاهز فإنهم لا يتلقون توجيها من مقدم الرعاية الصحية لهم.

من مساوئ هذه الحمية أن المكونات غالية عادة ومحدودة المرونة مع غياب دور التثقيف طويل الأمد لدعم تغييرات نمط الحياة الدائمة.

المعالجة: النشاط الفيزيائي والمعالجة السلوكية

النشاط الفيزيائي Physical activity:

تعتبر زيادة مصروف الطاقة طريقة فعالة في تخفيف الوزن ومنع كسب الوزن. الفوائد الأخرى المرافقة للتمارين المنتظمة غير فقد الوزن، هي تحسين الشعور بالحالة الجيدة ونقص خطورة الأمراض الصحية، بما فيها الأمراض القلبية الوعائية والسكري وبعض أنواع السرطانات. شوهد انخفاض الوزن الواضح بعد 6-12 شهر بعد اتباع جلستين إلى أربع جلسات بالأسبوع من التمارين الهوائية (بسعة تقدر ب 70% من النشاط الجسمي الأعظمي) تستمر كل جلسة من 20 إلى 45 دقيقة. إن التمارين الفيزيائية لوحدها أقل فعالية من تعديل الحمية لكن العمل المثالي يتطلب استخدامهما معا.

لم يذكر إلا القليل من الأعراض الجانبية نسبيا تتراوح من الخفيف (يعني رض خفيف) إلى الشديد (مثل احتشاء العضلة القلبية) خاصة عند المرضى الذين يعانون من بدانة مرضية. وبما أن هؤلاء المرضى يستفيدون كثيرا من تخفيف الوزن، يلزمهم نصائح ملاءمة لزيادة النشاط الحركي اليومي عندهم مثل المشي وهو أفضل من المباشرة ببرنامج تمارين مرهق. وتشجع المبادرة الصحية على المشي في المملكة المتحدة http://www.whi.org.uk الأشخاص على القيام بما لا يقل عن 10000 خطوة باليوم يتم قياسها باستخدام مقياس المشي.

المعالجة السلوكية Behavioural therapy

تشمل الاستراتيجيات لتغيير السلوك المتعلق بتدبير الوزن المعالجة السلوكية المعرفية. ولقد وجدت الدراسات التحليلية المعتمدة على استراتيجيات تغيير السلوك بشكل مفرد أو مشترك مع العلاجات الأخرى أن أكثر نقص للوزن تم تحقيقه بعد 12 شهر كان مترافقا مع اشتراك العلاج السلوكي مع الحمية وتناول الأدوية مثل sibutramine.

المعالجة الدوائية للسمنة Pharmacotherapy for obesity:

تم ترخيص دواءين في المملكة المتحدة لعلاج السمنة هما orlistat وsibutramine. تظهر الدراسات الرجعية أن كلاهما فعال كعلاج إضافي للمعالجة بالحمية ويترافق مع انخفاض بالون من 2-5 كغ أكثر من مجموعات المراقبة بعد سنتين.

Orlistat (Xenical®): يخفف من وارد السعرات الحرارية عبر حجب الليباز الهضمية مما يخفف امتصاص الحموض الدسمة والكولسترول والفيتامينات المنحلة بالدسم عبر الأمعاء وزيادة طرح الدسم بالبراز. تشمل الأعراض الجانبية مفرزات شرجية زيتية (27%) وعدم استمساك براز (8%) وانخفاض الفيتامينات المنحلة بالدسم لكن دون ظهور أعراض سريرية لنقص هذه الفيتامينات.

توصيات المعهد الوطني للجودة الصحية:

• توصف فقط للمرضى الذين يفقدون 2.5 كغ أو أقل بالحمية والتمارين خلال الشهر الماضي ولديهم مشعر كتلة جسم أكثر أو يساوي 30 كغ /م² (أقل أو يساوي 28 كغ / م² في حال وجود أمراض مهمة).
• ترتيب توصيات للالتزام بالحمية والنشاط الفيزيائي وتغيير نمط الحياة.
• تابع لأكثر من ثلاثة أشهر فقط في حال تم فقد 5% على الأقل من الوزن بعد بدء العلاج.
• تابع لأكثر من ستة أشهر فقط في حال تم فقد 10% على الأقل من الوزن بعد بدء العلاج.
• يجب ألا تستمر المعالجة لأكثر من 12 شهر ويمنع بشكل مطلق أن تتجاوز 24 شهر.

Sibutramine (Reductil®): تخفف وارد السعرات الحرارية من خلال الحث على الشبع المبكر من خلال حصر عودة التقاط السيروتونين والنورأدرينالين في الدماغ. وتشمل الأعراض الجانبية زيادة معدل نبضات القلب والإمساك واضطرابات النوم (أقل من 10%) وخفقان وغثيان ودوار وصداع (من 1 إلى 10%). وقد ذكر استمرار الصداع بعد الانقطاع عن الدواء في حالات نادرة. توصيات المعهد الوطني للجودة الصحية:

• يوصف فقط للمرضى بين عمر 18 و65 سنة مع مشعر كتلة جسم أكبر أو يساوي 30 كغ /م² (أكبر أو يساوي 27 كغ /م² في حال وجود أمراض مهمة سريريا).
• توصف فقط عند الناس الذين لديهم محاولات سابقة فاشلة لخسارة الوزن.
• راقب ونظم النصائح المرافقة حول الحمية والنشاط الفيزيائي وتغيير نمط الحياة.
• جرعة البداية هي 10 ملغ باليوم. استمر فقط لأكثر من أربعة أسابيع إذا كانت نقص الوزن أكبر أو يساوي 2 كغ لكن يمكن زيادة جرعة الاعطاء إلى 15 ملغ باليوم.
• استمر لأكير من ثلاثة أشهر فقط إذا كانت خسارة الوزن أقل أو تساوي 15% من وزن الجسم منذ بدء العلاج.
• راقب الضغط بشكل منتظم. لا يوصف في حال كان الضغط أكبر من 145/90 مم زئبق أو إذا زاد الضغط الانبساطي أو الانقباضي أكثر من 10 مم زئبق أو إذا ارتفع نبض الراحة لأكثر من 10 نبضات بالدقيقة.
• يجب الاستمرار بالمعالجة لأقل من 12 شهر.
• لا يوجد دلائل تدعم مشاركة دواء sibutramine مع orlistat.

دور منظم الحمية في تدبير الوزن:

عادة يتم تنظيم الحمية من قبل أشخاص متدربين متخرجين بالتغذية ولهم دور كبير في تدبير برامج الوزن، بعد أن يتدربوا في علوم التغذية وتطبيقاتها والتواصل. يمكن أن تشمل مشاركاتها كل مما يلي:

• جلسات من شخص لشخص بتقييم وارد الطاقة ومصروفها واستعدادهم للمشاركة في تغييرات نمط الحياة. يمكن أن يتوقع المرضى نصائح عملية في نمط الحياة (الحمية والنشاط والدوافع) التي يمكن أن توجه إلى احتياجاتهم مع اختصاصي الحمية الذين يعملون كأشخاص يسهلون أو يمكنوا التغيرات السلوكية الضرورية.
• اجراء برامج مجموعات تغطي موضوعات الحمية. كالتي تم ذكرها في الجدول الخاص بالتغيرات السلوكية. ويمكن اجراء الجلسة لمجموعات عامة أو خاصة (يعني الرجال فوق 60 فقط) ويمكن أن تكون مفتوحة بشكل شخصي أو ضمن مجموعات من الناس.
• تثقيف اختصاصي الصحة لإجراء أيام تدريبية للممارسين العامين والممرضات المتمرسات إلخ. وقد يشمل هذا معلومات حول شيوع وتأثيرات السمنة عندما تحول إلى خدمات تخفيف الوزن المتوفرة بشكل محلي، والسمنة المرضية.
• الوقاية من السمنة من خلال تعزيز خدمات الصحة وسياسات التغذية.

أفكار لبرامج مجموعات تخفيف الوزن:

• هل تريد تخفيف الوزن – هل أنت مستعد للتغيير؟
• الأهداف المثالية
• ما هي الحمية الصحية.
• التغلب على الإغراءات
• البدء بالنشاط
• جولة في الأسواق – انتقاء المواد التي تخفف السعرات الحرارية.
• التخلص من السعرات الحرارية بالطبخ.
• تناول الطعام في الخارج – كيف تختار بشكل حساس وتبقى مستمتعا بالوجبة.
• الاستمرار حتى عندما تصبح الأمور أصعب.
• النظر للمستقبل والحفاظ على الوزن.

الدكتور فايز فتحي عرابي