قدمت العديد من الدراسات البحثية تحليلات كمية موضوعية لمشية مريض البتر بعد تركيب الأطراف الصناعية، وذلك باستخدام تجهيزات مثل طبق القوى force platesومقياس الزوايا الإلكتروني electro-goniometers وتخطيط العضلات الكهربائي electromyography. يميل السريريون عادة للاعتماد على تحليل المشي بالمراقبة ليعطي معلومات حول تلاؤم وارتصاف ووظيفة الطرف الصناعي لهذا المريض.
هذه المقاييس هي ابسط اجراء ات تتم بشكل فوري متوفرة وتتطلب العين الخبيرة والعقل والخبرة الكافية لإعطاء فهما ورؤية مفيدة سريريا. ربما يوفر المستقبل معدات قياس فعالة وغير مكلفة كافية للاستخدام بشكل روتيني لبرنامج العلاج اليومي، لكن يبقى تحليل المشي بالمشاهدة هو العملية المختارة في الوقت الحاضر وبالتالي فهو محور هذا البحث.
يشمل تحليل المشي بالمشاهدة بشكل أساسي تحديد انحرافات المشي وتحديد الأسباب المرتبطة بكل انحراف. عند تحقيق هذا يمكن لفريق المعالجة بعد ذلك التخطيط والتوصية بالإجراءات التصحيحية التي تحسن الوضع. تستمر هذه العملية تعمل بشكل أفضل طالما الفريق السريري يفهم المشية الطبيعية والميكنيك الحيوي وملائمة الطرف وتراصفه. الأجزاء المكونة لعملية تحليل المشي هي التالية:
- المشاهدة Observation من الضروري المشاهدة من نقطتين مختلفتين. تراقب حركات المستوي السهمي بشكل أفضل من الجانب، بينما تراقب حركات المستوى الجبهي من الامام او الخلف.
- تحديد انحرافات المشي Identification of gait deviations تُعَرِّف عبارة انحراف المشي بأنها أي صفة للمشي تكون مختلفة عن النموذج الطبيعي. رغم فائدة معرفتنا بتفاصيل حركات الانتقال الطبيعية إلا أنه يجب أن نتذكّرْ بأنّ أكثر صفهة مهمة للنمطِ الطبيعيِ التناظر. لذلك الانحراف عند مريض البتر أحادي الجانب يتم تحديده غالبا بمشاهدة عدم التناظر، يعني الاختلاف في الأنماط بين الطرف الصناعي والجانب الطبيعي.
- تحديد الأسباب Determination of causes. يوجد في الحقيقة العديد من الأسباب لانحرافات المشي بالطرف الصناعي. مع ذلك بنفس الوقت يوجد العديد من الأسباب غير المتعلقة بالطرف الصناعي. قد يوجد عند مريض ما، تحدد المدى الحركي لمفصل واحد او أكثر أو ضعف عضلات او حالة طبية مصاحبة او خوف زائد او عادة لنموذج قديم من المشي، ربما يكون اي من هذه المسببات السابقة سببا لانحرافات المشي. حلل مشاكل الطرف الصناعي دون أن تهمل المريض.
تحليل المشي لطرف صناعي تحت الركبة
ANALYSIS OF TRANSTIBIAL (BELOW-KNEE) AMPUTEE GAIT
نناقش عدداً من أهم الانحرافات التي قد تظهر في المشي لمريض بتر تحت الركبة. للمساعدة في مشاهدة هذه الصفات صعبة المشاهدة (الخادعة) أحياناً وفهم أسبابها، نحدد مرحلة دورة المشي التي يحدث فيها كل انحراف.
أولا: بين طور ضربة العقب ومنتصف طور الثبات Between heel strike and mid-stance
عطف ركبة زائد Excessive knee flexion: تكون الركبة أثناء المشي الطبيعي في وضعية البسط التام تقريباً عند ضربة العقب. تبدأ الركبة بعد ذلك مباشرة بالعطف وتستمر بالعطف حتى يصبح أخمص الحذاء مسطحا على الأرض. في سرعة المشي الطبيعي 100-120 خطوة بالدقيقة يكون المدى الوسطي لعطف الركبة بعد ضربة العقب حوالي 15 إلى 20 درجة. في حالة البتر تحت الركبة قد يتجاوز هذا المدى لعطف الركبة في الجانب المبتور. لأي من الأسباب التالية:
- عطف ظهري زائد للقدم Excessive dorsiflexion of the foot أو إمالة زائدة للأمام لحاضن الطرف excessive anterior tilt of the socket يكون تلامس القدم الأرض بشكل طبيعي بعد ضربة العقب نتيجة لعطف أخمص الكاحل وعطف الركبة. إذا تم تجهيز قدم الطرف الصناعي بوضعية عطف ظهري زائد أو كان الحاضن مائل للأمام بأكثر من خمس درجات يصبح من اللازم إجراء عطف إضافي للركبة للسماح للقدم لتصل الأرض بعد ضربة العقب.
وسادة العقب heel cushion أو مصد العطف الأخمصي plantar-flexion bumper قاسي بشكل زائد. إذا كان العطف الأخمصي للقدم مقَّيد بشكل زائد بوسادة العقب القاسية او مصَد العطف الاخمصي القاسي (البامبر). ربما يجب عطف ركبة طرف البتر أكثر من المدى الطبيعي للسماح لأخمص القدم للوصول للأرض. أيضا وسادة العقب أو المصد القاسي أكثر من اللازم لن تمتص تأثير ضربة العقب على الأرض بالتالي تميل لإنتاج عطف مفاجئ وزائد بالركبة.
-
الانزياح الأمامي الزائد للحاضن عن القدم Excessive anterior displacement of the socket
over the foot. كما في الشكل الأسفل، التموضع الأمامي للحاضن نسبة للقدم الطرف يزيد المسافة بين خط القوى المنقولة عبر الطرف A وخط رد الفعل من الأرض B Excessive dorsiflexion of the foot هذا الانزياح للأمام الزائد لحاضن الطرف الصناعي يصنع ذراع مزدوجة بين A Bتميل قوى عزم المزدوجة (الدوران) لتسبب دوران للطرف الصناعي باتجاه العطف وبالتالي تزداد عندما يتحرك الطرف للأمام. سيخف تأثير قوة عزم المزدوجة نوعاً ما إذا كانت وسادة العقب أو المصد (bumper) رخو بشكل كافي لامتصاص تأثير ضربة العقب على الأرض.
- الانكماش بالانعطاف Flexion-contracture أو سوء التموضع الخلفي لتعليق الحزام. يستخدم حزام الركبة لتعليق الطرف الصناعي حيث يرتبط بالحاضن خلف محور الحركة لمفصل الركبة. يسبب هذا التموضع الخاطئ الشد على شرائط التعليق عند بسط مفصل الركبة والاسترخاء عند عطف للركبة. إذا كانت نقطة الاتصال خلفية بشكل غير متعادل فإن أربطة التعليق ستشد إلى حد يمنع مفصل الركبة من البسط الكامل. يعتمد نظام التعليق فوق الرضفة أو فوق اللقيمات للطرف الصناعي على التحدب المصنع بشكل حذر فوق الرضفة للتأكيد على التعليق الكافي. إذا كان هذا التحدب الامامي زائدا فإنه سيقيد بسط مفصل الركبة. تقارن هذه الحالات مع التقلص الانعطافي الذي يمنع فيه النسيج الخلفي المشدود بسط الركبة الكامل.
عطف ركبة غير كافي أو غائب: يمكن أن يمشي مريض البتر تحت الركبة مع عطف ركبة غير كافي او غائب في الجهة المبتورة، لواحدة أو أكثر من هذه الأسباب:
- زيادة العطف الأخمصي للقدم: يتزامن تلامس أخمص القدم مع الأرض في المشي الطبيعي تقريبا مع نهاية عطف الركبة وبداية بسط الركبة. إذا كانت القدم الصناعية بطريقة العطف الأخمصي، سوف تصبح القدم مسطحة وتمنع عطف الركبة الطبيعي بعد ضربة العقب.
- وسادة عقب او مصد عطف أخمصي plantar-flexion bumper طري بشكل زائد: في حال القدم ذات وسادة الكاحل القاسية SACH Solid-Ankle-Cushioned-Heel ذو وسادة عقب رخوة بشكل كبير، سوف يحدث تأخر لحظي بين ضربة العقب وبداية عطف الركبة. سوف تبدأ الركبة بالعطف فقط بعد ان يتم ضغط وسادة العقب بشكل كامل. في القدم وحيدة المحور سوف يسمح المصد العقبي الرخو بشكل زائد للقدم الصناعية بالعطف الأخمصي بسرعة كبيرة وبالتالي تصفع الأرض. هذا التلامس المفاجئ للقدم مع الأرض سوف ينقص مدى عطف الركبة.
- الانزياح الخلفي للحاضن فوق القدم كما في الصورة الازاحة الخلفية للحاضن تنقص المسافة بين خط فعل القوة المار عبر الحاضن A وخط ردة فعل الارض من الارض B وبالتالي يخف ميل قوى المزدوجة لتدوير الطرف الصنعي في اتجاه العطف. إذا توضع الحاضن للخلف بشكل بعيد عن خط نقل القوى المارة عبر الحاضن خلف ردة فعل الأرض، سيميل الطرف الصناعي للدوران للخلف، يعني أن الركبة سوف تجبر على فرط البسط أكثر من العطف.
- دم الراحة في المنطقة الامامية البعيدة Anterodistal discomfort يمكندعم وزن الجسم بوضعية الركبة المعطوفة فقط إذا عملت باسطات الركبة بقوة كافية لمقاومة عزم العطف. عندما تتقلص عضلات مربعة الرؤوس يزداد الضغط بين المنطقة الامامية البعيدة للظنبوب والحاضن الى حد كبير. يحدث نتيجة لذلك انزعاج الجذمور عند ضربة العقب. لتجنب الألم ربما يمشي مريض البتر بحيث تكون تميل القوى العاملة على الركبة إلى البسط بدلا من العطف. يتم تحقيق ذلك ب:تقصير خطوة الطرف الصناعي
- حفر العقب في الارض يعني زيادة فعالية الورك
- اعتماد تمايل الرأس والكتف على للأمام
- بعض الاجتماع لما سبق من الآليات
- ضعف في عضلة مربعة الرؤوس: إذا لم تكن العضلة مربعة الرؤوس قوية بشكل كافي للتحكم بالركبة عند ضربة العقب، ربما يعوض مريض البتر بنفس الطريقة عندما يكون هناك انزعاج امامي بعيد بالظنبوب. تميل مناورات المشي هذه القوى على إجبار الركبة على البسط الركبة وبالتالي تخفيف أو إلغاء الحاجة لقوة العضلة مربعة الرؤوس.
- العادات Habit. قد يمشي مريض البتر بنمط مشية خاطئة ويحافظ على الركبة بوضعية البسط بعد ضربة العقب
وقد يستمر بالمشي بنفس الأسلوب عندما يتم تغيير الحاضن إلى حاضن من نظام تحميل على وتر الرضفة. يمكن
لفتره قصير من التعليمات والمتابعة الكافية ، أن
تؤسس لمشية بنمط أقل انحرافا
قد تشاهد بعض أسباب انحرافات المشي في مرضى البتر عبر
الفخذ التي ستناقش لاحقا. ظاهرة أيضا في مرضى
البتر تحت الركبة. مع ذلك نسبة الحدوث قليلة ولا تحتاج نقاش منعزلثانيا: عند طور منتصف الثبات At midstance
ازدياد الدفع الخارجيlateral thrust للطرف الصناعي: ينشأ الدفع الخارجي من ميل الطرف الصناعي للدوران حول جذمور المبتور. عندما يحدث هذا فإن الحواف الانسية للحاضن تضغط على لقيمة الفخذ بينما يميل الجزء الوحشي للحواف لصنع فجوة. من الشائع وجود كمية بسيطة من هذا الدفع أما إذا كان زائدا، فإن مريض البتر قد يشتكي من ضغط غير مريح على الوجه الأنسي القريب للركبة احتمال حدوث أذى لجلد وأربطة الركبة. قد ينجم الدفع الخارجي الزائد عن عوامل مثل العوامل التالية:
- الانزياح الأنسي المفرط للقدم الصناعي: في منتصف طور الثبات يتأرجح الطرف السليم بحيث يتم دعم وزن الجسم على الأرض بواسطة القدم الصناعية. إذا هذه كانت القدم الداعمة بعيدة جدا للأنسي عن خط رد فعل الأرض المار عبر الحاضن، تنشأ قوى مزدوجة تميل لتدوير الحاضن حول الجذمور. في أغلب المراحل يمكن إلغاء أو تخفيف الدفع الوحشي بضبط القدم الصناعية للوحشي بعض الشيء.
تبعيد الحاضن Abducted socket إذا تم وضع الحاضن بوضع فرط التبعيد (تميل الحواف للأنسي لتعطي روح الركبة) على الطرف المتبقي المتوضع بشكل عامودي فإن النهاية البعيدة للطرف الصناعي تنزاح للأنسي ويميل وزن المريض لأن يكون محمولا على الحدود الجانبية للقدم. هذا بدوره يزيد الدفع الخارجي لحواف الحاضن
ثالثا: بين منتصف طور الثبات وإقلاع الإبهامtoe-off:
- عطف الركبة الباكر (النزول drop off). يتم بسط الركبة مباشرة قبل إقلاع العقب خلال دورة المشي الطبيعية. تنعكس حركة الركبة في مرحلة إقلاع العقب أو بعدها مباشرة تبعا لذلك ويبدأ العطف. يتزامن عطف الركبة مع مرور مركز الجاذبية فوق المفاصل المشطية السلامية. إذا تم حمل وزن الجسم فوق هذه المفاصل مباشرة فإن النقص الحاصل في الدعم الأمامي يسمح بعطف الركبة المبكر أو النزول. الأسباب المحتملة لهذا النقص للدعم الأمامي كتالي:
زيادة الإزاحة الأمامية anterior displacement للحاضن socket فوق القدم كلما كان تموضع الحاضن للأمام أكثر، كان أقرب لخط رد فعل الأرض المار عبر الحاضن إلى عارضة keel القدم ذات وسادة الكاحل القاسية SACH Solid-Ankle-Cushioned-Heel أو حتى ثلمة الأصابع في القدم الخشبية. بالتالي يتم تقليل المسافة التي يجب أن يتقدمها مركز الجاذبية للمرور فوق مكافئ المفاصل المشطية السلامية في الطرف الصناعي وتسمح للركبة بالعطف المبكر جدا.
- الإزاحة الخلفية لثلمة الأصابع أو العارضة
- العطف الظهري الزائد للقدم أو الميلان الأمامي الزائد للحاضن
- مصد العطف الظهري الطري
تقلل هذه الحالات أيضا المسافة التي يجب أن ينتقلها وزن الجسم للأمام قبل فقد الدعم الأمامي. كلما كانت هذه المسافة أقصر، كان عطف الركبة مبكرة أكثر وأكثر مفاجئة.
- عطف الركبة المتأخر: يحدث عكس الحالة الموصوفة أعلاه إذا كان يجب أن يتم نقل وزن الجسم إلى مسافة طويلة بشكل غير عادي قبل فقدان الدعم الأمامي. وفي ظل هذه الظروف، سيبقى مفصل الركبة في البسط خلال الجزء الأخير من مرحلة الثبات، وقد يشتكي مريض البتر من إحساس “المشي للأعلى”، حيث أن مركز الثقل سيمتد لأعلى وفوق الركبة المبسوطة. هذا الدعم الأمامي الزائد يمكن أن يتحقق بالتالي:
- الإزاحة الخلفية الزائدة للحاضن فوق القدم
- الإزاحة الأمامية لثلم الأصابع أو العارضة
- زيادة العطف الأخمصي للقدم أو زيادة الميلان الخلفي للخاضن
- 4) مصد عطف الظهري قاسي
قد تشاهد بعض أسباب انحرافات المشي في مرضى البتر عبر الفخذ التي ستناقش لاحقا في مرضى البتر تحت الركبة. مع ذلك نسبة الحدوث قليلة ولا تحتاج نقاش منعزل
إعداد فني الأطراف الصناعية غياث صوان
مراجعة الدكتور فايز عرابي
