خيارات الحقن في علاج الداء التنكسي Osteoarthritis 1

خيارات الحقن في علاج الداء التنكسي

  يصيب الداء التنكسي عدة مفاصل إلا أنه غالبا ما يكون موضعاً في أحد المفاصل الكبيرة مثل الركبتين أو الوركين. ومن هنا كانت فكرة الحقن بحيث يتجاوز الدواء طرق العبور المعتادة (طريق الجهاز الهضمي أو الوعائي بالحقن العضلي)؛ حيث يكون العبور إلى كل الجسم. ونضع الدواء بشكل مركز في المفصل الهدف ونتجاوز بذلك التأثيرات الجهازية للأدوية. وتعتبر الركبة سهلة الوصول وأكثر المفاصل حقناً. ويمكن أن نحقن عادة الستيروئيدات القشرية او حمض الهيالورنيك Hyalorunic Acid أو الأدوية المعدلة للمرض أو الحقن حديثا بالبلاسما الغنية بالصفيحات Platletes Rich Plasma PRP.

لمحة تاريخية:

إن تاريخ الحقن المفصلي طويل. بعد المشاهدات في الثلاثينات من القرن الماضي التي ميزت السائل المفصلي بأنه قلوي. وبدأت الفرضيات بأن الحموضة قد تفيد في الإصلاح. تم وقتها عدة المحاولات بحقن حموض مختلفة مثل حمض اللبن وحمض الفوسفور. وكانت النتائج مشجعة، إلا أن الدراسات لم تكن أكاديمية بشكل كامل وخف العمل بالتدريج بها.  ثم عاود بعد اكتشاف العامل F مشتق من الكظر يخفف تأثيرات الداء الرثياني.

وكانHollander  أول من ذكر تطبيق العامل F في علاج الداء التنكسي، في عدد كبير من المرضى. وقد خضع حقن الستيروئيدات للعديد من الدراسات ثنائية التعمية. وكانت أكثر نقطة جدلية هي قصر مدة الفعالية والأمان من الحقن.

• السائل المفصلي التنكسي عادة قليل اللزوجة متغير التركيب الجزيئي. وقد تمت محاولات لتعديل الخصائص الكيميائية من خلال حقن الزيوت السيلكونية Siliconic وكانت هذه الإجراءات غير ناجحة. ثم تم تطبيق حقن الهيالورونون Hyalouronun وسنناقشها فيما بعد.
• وظهرت في السنوات الأخيرة تقنية البلاسما الغنية بالصفيحات وتم حقنها ضمن المفاصل. (مذكورة في مقالة كاملة).
• بدأ الاعتماد على الطب المسند في السنوات الأخيرة. وهذا أخضع العديد من العلاجات المطبقة سابقا إلى إعادة التقييم مثل حقن الكورتيزون وغيرها.

أدت هذه الدراسات إلى تجارب مثبتة بينت دور الستيروئيدات في الحقن المفصلي. وأدت هذه الدراسات بدورها إلى أبحاث عن دور وفعالية المواد المحقونة ضمن المفاصل. وإلى بيان المؤشرات على الاستجابة المفصلية للحقن من قبل الأطباء ليحددوا بالضبط ما هو تأثير الحقن عند كل شخص.

أدى التطور العلمي الأخير إلى الفهم الأحسن للداء التنكسي؛ مما دفع بالأبحاث للتفتيش عن مواد أخرى يمكن لها أن تغير أعراض الداء التنكسي. نذكر على سبيل المثال: (حقن orgotein أي super-oxide dismutase )، إضافة إلى تطوير استراتيجيات أخرى يمكن أن تغير البنية الناتجة عن الداء التنكسي (مثل الأدوية المعدلة لسير المرض والهندسة النسيجية وتطبيق السيتوكينات Cytokines.

حقن الستيروئيدات ضمن الركبة (أو ما يعرف بالكورتيزون)

حقن الستيروئيدات مطبق بشكل واسع. إلا أن بعض الدراسات الحديثة قد طرحت سؤال عن مقدرة الحاقن على وضع الإبرة في مكانها الدقيق، لتحقيق أفضل النتائج. وقد جرت عدة محاولات لتحسين الدقة في الحقن باستعمال التقنيات الشعاعية والفوق صوتية.

الستيروئيدات هي أكثر المواد حقنا ضمن المفصل في تدبير الداء التنكسي في الركبتين. وتشير معظم قواعد البيانات في الدراسات المضبوطة على فائدة الستيروئيدات في الحقن ضمن الركبة.  أُجريت العديد من الدراسات والمراجعات في Cochrane وكانت غالبيتها تشير إلى أن حقن الستيروئيدات ضمن المفصل يخفف الألم. لكن هذا التأثير عادة قصير الأمد (6 أسابيع وسطيا). ويخضع تكرار الحقن إلى محددات بسبب الأمان والمنطق. ويبقى توقيت الحقن وتكراره موضعاً للنقاش بين المريض والطبيب مع الأخذ بعين الاعتبار الأمان والكلفة والحالات المرضية أو الأمراض المرافقة عند المريض والتي تمنع استعمال العلاجات الأخرى، ومدى ومدة تأثير الحقن عند كل شخص.

اختيار العامل المناسب للحقن:

غير واضح حتى الآن كيفية اختيار العامل (الدواء) الأنسب للحقن. توجد مقارنات قليلة بين المواد المحقونة. مع ذلك تعتبر الستيروئيدات ذات العمر الأطول والأكثر ولهاً بالماء أكثر فعالية. على سبيل المثال:

• في دراسة تقارن حقن  hydrocortisone tertiary butyl acetate مع   hydrocortisone acetate مع الحقن الموهم تبين إحصائياً أن الدواء الأول يعطي راحة أكثر من الطريقة الثانية والثالثة.
• كذلك بينت دراسة أخرى، أن حقن 20 مع من Triamcinolone Hexacetonide أكثر فعالية من حقن 6 ملغ من Betamethasone.
• تشير معظم الدراسات التي تم مراجعتها في الكوكرين؛ على أن الحقن بالستيروئيدات القشرية أكثر فعالية من الحقن الموهم في المفاصل المصابة بالداء التنكسي.
  

  مفضل متنكس بشدة

يوجد العديد من القواعد المرشدةGuidlines  لاختيار من هم أكثر المرضى استفادة من الحقن بالستيروئيدات. بشكل رئيسي تكون للمرضيى الذين يعانون من هجمة أعراض ألم. وحتى الآن تعتبر الدراسات غير كافية للدلالة على الفائدة منها. ومن هذه المشعرات:

• الانصباب
• العمر
• الجنس
• درجة التبدلات الشعاعية.

وفي دراسة أجريت كان وجود الانصباب هو المشعر الأكثر تنبؤاً وذلك بسبب دقة الحقن الذي يعتبر عاملا في النتائج الجيدة.

مقارنة بين المحضرات الحاوية على الستيروئيدات وبقائها في المفصل:

التأثيرات الجانبية

الخمج Infection (الإنتان)

أكثر اختلاط نخشاه في الحقن. يعتبر خمج المفصل نادر جدا. وفي دراسة تقديرية أجريت في فرنسا كانت نسبة الخمج هي 13 لكل مليون حقنة واحتمال الخمج أقل في الحقن المسبقة التعبئة. ومن الصعب تحديد سبب الخمج بدقة وذلك لأن:

1. وجود أكثر من حقن ومن الصعب معرفة مصدر الإنتان في أي حقنة.
2. احتمال حدوث الخمج بسبب شدة التنكس حيث تكون السطح المفصلية المهترئة مكاناً ملائماً لنمو الجراثيم.
3. إزالة العوامل المسببة (مثلا الحقن كان لمفصل متنكس بسبب خمج سابق)

ردة الفعل الموضعية

قد ينشأ التهاب غشاء زليل بعد الحقن والألية غير واضحة. وقد يتحرض التهاب غشاء زليل بالبلورات بعد حقن الستيروئيد أو حتى المحلول الملحي. وتحدث بين 11-24 بالمئة بعد حقن الستيروئيدات مقابل 10 بالمئة في الحقن الوهمي. وكانت المشكلة في التشخيص هو ظهور بلورات الستيروئيدات مشابه لبلورات الكالسيوم بيرو فوسفات. قد يحدث ضمور موضع للجلد خاصة عند حقن الستيروئيدات المفلورة أو إذا تسرب خارج المفصل مكان الحقن.

التأثيرات الجهازية

قد يمتص جزءا من المواد المحقونة إلى الدوران العام. وقد تؤدي إلى أعراض جانبية مثل اضطراب ضبط السكر عند السكريين أو اضطراب الطمث عند النساء أو اندفاعات الوجه (العد أو حب الشباب المسبب بالستيروئيدات).

نقاط سريرية مهمة

1. يخفف حقن الستيروئيدات القشرية ضمن المفاصل الأعراض المزعجة من الداء التنكسي بشكل كبير.
2. إن مدة الفائدة قصيرة الأمد (ست أسابيع وسطيا).
3. الستيروئيدات المحبة للماء أكثر فعالية من غير المنحلة (الجدول يبين الانحلالية بالماء).
4. إن سمية الحقن بالستيروئيدات خفيفة لكن يجب تحذير المرضى عن امكانية الطفح بالوجه والخمج.

ملاحظة 1:الدراسة ثنائية التعمية .هي الدراسة التي يتم اجراؤها؛ ويكون كل من الطبيب أو المعالج (الذي يطبق الدراسة) والمريض أو الشخص الذي يتلقى العلاج، لا يعرفان محتوى العينة الدوائية هل فيه الدواء الحقيقي أو الوهمي. وتعتبر من أكثر التجارب دقة في النتائج..